간경변증 치료 중 간암 진단 후 사망한 경우 암 사망보험금 지급 유무[보험 판례]

간경변증 치료 중 간암 진단 후 사망한 경우 암 사망보험금 지급 유무[보험 판례]

간경변증 치료 중 간암 진단 후 사망한 경우 암 사망보험금 지급 유무[보험 판례]

1. 사실관계

신청인은 2002.12.13 자신의 부친을 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험 계약을 체결하였다.

 

피보험자는 2008.3.2.~3.14 기간 중 00대학교병원에서 (중증)간경변증, 혈액 구토, 출혈을 동반한 식도정맥류, 만성 바이러스 B형 간염, 간 섬유증 등으로 입원 치료를 받았다.

 

2009.1.5 ~ 2011.9.23 기간 중에도 상기 병명 등으로 수차례 입원 치료를 받았다.

2011.11.8 ~ 2011.11.30 피보험자가 상기 병명 등으로 입원치료 중 사망했다

2011.11.30 사망진단서상 선행 사인은 '상세불명의 악성 신생물'로 기재되고, 직접사인과 중간선행사인은 공란임

2011.11.30 신청인은 보험금을 청구하였다

2011.12.26 피신청인은 신청인에게 암사망보험금 면책을 통보하자 신청인은 금융분쟁 조정을 신청하였다.

 

2. 피신청인(보험사) VS 신청인 주장

피신청인(보험사) VS 신청인 주장

2-1. 피신청인 주장

피신청인의 사망원인에 대한 소견서를 보면 피신청인은 악성신생물이 아닌 간경변 악화 및 패혈증 등으로 사망한 것으로 확인된다.

이 사고는 약관상 암보험금 지급사유에 해당하지 않는다.

 

2-2. 신청인 주장

피보험자가 간경변증 등으로 치료하던 중 간암 진단을 받았으며 사망원인에 대한 소견에도 간암 소견이 포함되어 있었다.

동 질병에 직접적인 사망 원인이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 건 부당하다.

 

3. 위원회 판결

간경변증 치료 중 간암 진단 후 사망한 경우 암 사망보험금 지급 유무[보험 판례]

사망진단서에 의하면 사망원인을 ①직접사인 ②중간 선행사인 ③선행사인으로 구분하면서 ②와 ③에는 ①과 직접의학적 인과관계가 명확한 것만 기입토록 하고 있는데

 

③선행사인란에는 '상세불명의 간의 악성신생물'로 기재되어 있기는 하나

①과 ②란이 모두 공란으로 되어있어 동 질병이 직접적인 원인이 된 것인지 여부를 판단하기 어렵고, 

'추적CT검사 소견상 사망직전 검사 소견상 유의한 경과 변화가 없었는 바 피보험자의 사망과 관련된 간세포암종의 관여도는 거의 생각하기 어렵다고 사료된다.'는 소견을 밝히고 있는 점 등을 감안 시 간암이 직접적인 피보험자의 사망원인이 아니라는 이유로 암 사망보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

(2012.3.27 조정번호 제2012-16호)