보험기간 중 암진단받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우 보험금 지급대상인가?[보험판례]

보험기간 중 암진단받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우 보험금 지급대상인가?[보험판례]

보험기간 중 암진단받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우 보험금 지급대상여부

 

1. 사실관계

보험계약자는 2000.6.9 피신청인과 건강보험 계약을 체결하였다.

2010.6.8일 피보험자가 00병원에서 유방암(C50.2) 진단을 받았으나 그 다음날 6.9일 보험계약이 만료되었다.

 

그 이후 2010.6.21~6.26 기간 중 피보험자는 부분 유방절제술을 받고 같은 해 7.5일 피신청인에게 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 보험기간 만료 이후의 수술이라는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

 

2. 피신청인(보험사) VS 신청인 주장

피신청인(보험사) VS 신청인 주장

2-1. 피신청인 주장

해당 약관상 보험기간 중 "여성특정 암"으로 진단 확정되고 "여성특정 암"의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받고 입원치료 받은 때 관련 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

피보험자에게 시행된 수술 및 입원치료는 보험기간 만료 후 사고이므로 면책처리 하는 것이 타당하다.

 

2-2. 신청인 주장

보험기간 만료 전 "유방암"진단을 받았는데 피신청인이 보험기간이 만료되었다는 이유로 보험기간 만료 후 실시한 입원치료 및 수술 관련 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다.

 

3. 위원회 판결

위원회 판결

암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며,

 

각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어렵고, 일반적인 소비자들도 그러한 기대를 하고 본 건 보험계약을 가입하였으리라고 봄이 상당하며,

 

피신청인이 보험료율 산정시 사용한 기초자료에도 국민 전체의 암 발생률과 암 수술률 등을 사용한 사실 등을 고려할 때 보험기간 중 암 진단을 받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우도 보험금 지급대상에 해당된다.

 

따라서 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치는 부당하다.

(2010.10.26 조정번호 제2010-91호)