가해자 자동차보험에서 지급받은 치료비 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부[보험 판례]

가해자 자동차보험에서 지급받은 치료비 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부[보험 판례]

가해자 자동차보험에서 지급받은 치료비 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부[보험 판례]

 

1. 사실관계

신청인은 2007.8.30 실손의료보험과 자동차보험을 계약하였다.

 

2008.7.13 차량 단독사고(가드레일 접촉사고)로 치료비 등 자동차보험금을 수령하였으나 실손의료보험이 가입된 피신청인이 자동차보험에서 치료비를 지급받았다는 이유로 상해입원의료비의 지급을 거절되었다.

 

2. 피신청인(보험사) VS 신청인 주장

피신청인(보험사) VS 신청인 주장

2-1. 피신청인 주장

신청인 주장하는 바와 같이 해당 보험약관상 자동차보험에서 지급된 치료비에 대한 별도의 면책규정은 없다.

 

그러나 자동차보험금이 이미 지급되었다면 그 금액만큼 신청인이 실제 지출한 비용이 아니라고 보기에 피보험자가 부담하는 비용에서 신청인이 지급받은 자동차 보험금을 제외하는 것은 타당하다.

 

2-2. 신청인 주장

해당 보험약관에서 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 "피보험자가 부담하는 비용"의 40%해당액을 상해입원의료비로 지급한다고 규정하고 있다.

 

자동차보험에서 지급된 치료비는 "피보험자가 부담하는 비용"에서 제외된다는 면책규정이 없으므로 피신청인이 이를 "피보험자가 부담하는 비용"에서 제외한 것은 부당하다.

 

 

3. 위원회 판결

위원회 판결

당해 보험약관에 '피보험자가 부담하는 비용'의 40% 해당액을 상해입원의료비로 지급한다고 규정하고 있다.

'피보험자가 부담하는 비용'의 의미를 피보험자가 실제로 지출한 비용의 의미로 해석할 수도 있지만, 실제 비용 지출 주체를 묻지 않고 '피보험자의 치료에 실제 소요된 비용'의 의미로도 해석할 수 있다.

 

이와 같은 약관내용이 다의적으로 해석되는 경우 원칙적으로 계약자에게 유리하게 해석되어야 하므로, 피보험자의 치료에 실제 소요된 의료비 중 일부로 충당된 자동차보험금도 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함된다.

 

피신청인은 신청인의 치료비 중 자동차보험에서 부담한 금액의 40%해당액을 상해입원의료비로 추가지급할 책임이 있다.

(2009.9.22 조정번호 제2009-82호)