실손보험 보험금 기준 강화된 비급여 항목 - 갑상선 고주파 절제술, 도수치료·체외충격파, 비급여약제, 비밸브재건술, 발달지연R코드, 전립선 비대증, 백내장, 자궁 하이푸 시술, 하지정맥류, ..

실손보험 보험금 기준 강화된 비급여 항목 - 갑상선 고주파 절제술, 도수치료·체외충격파, 비급여약제, 비밸브재건술, 발달지연 R코드, 전립선 비대증, 백내장, 자궁 하이푸 시술, 하지정맥류, 성장호르몬, 피부보호제

실손보험 보험금 기준 강화된 비급여 항목

 

실손보험 청구 시 강화된 비급여 항목 심사

1. 갑상선 고주파 절체술

초음파 검사 및 조직검사 후 양상 결절로 2cm 이상 시 인정

※ 2cm 미만 시 부지급 가능성 높음

 

2. 도수치료·체외충격파

20회 이상 치료 시 관련 검사 결과 병변 호전 여부 확인(4세대 이전)

 

3. 비급여약제

치료 목적 소견서, EDI 코드 미확인 시 혼합주사제 부지급 가능성 높음

 

※ EDI코드 = 제약사 코드(4) + 품목코드(4) + 포장단위(1)

EDI코드는 보험청구 과정에서 주로 사용됩니다.

 

4. 비밸브재건술

비밸브 협착과 코막힘 증상 필수

※ 증상이 없을 경우 부지급 가능성 높음

 

5. 발달지연 R코드

5세 미만 : 베일리 영유아 검사 필수, 장애등록

5세 이상 : 장애등록 여부, 검사 결과 확인

 

6. 백내장

세극등 현미경 검사 결과지 첨부

수술 불필요 상태에서의 백내장 지급 보류

 

7. 자궁 하이푸 시술

18세 이상 환자, 출혈, 빈혈 등을 동반한 자궁근종, 선근종을 가진 폐경 전 환자

 

8. 하지정맥류

표재 정맥은 1초 이상의 역류 소견, 관통정맥은 0.5초 이상의 역류 소견 필수

 

* 심부정맥 : 근육 사이에 위치한 심부정맥

* 표재 정맥 : 피부 아래 있는 표재정맥

* 관통정맥 : 심부정맥과 표재 정맥을 이어주는 정맥

 

9. 성장호르몬

성장호르몬 자극검사 결과 호르몬 농도가 10mg/M미만, 실측 키가 3% 미만

 

10. 피부보호제

의료진 직접 처치 시

질병 무관 단순 건조 증상 부지급 가능성 높음(MD 등)

 

11. 전립선 비대증

50세 이상, 전립선 용적 100cc 미만 확인

적응증에 해당하지 않을 경우 부지급 높음