1~5종 수술특약 보험금 지급사유, 수술의 정의와 장소 - 절단, 절제, 조작, 흡인, 천자

1~5종 수술특약 보험금 지급사유, 수술의 정의와 장소

1~5종 수술특약 보험금 지급사유, 수술의 정의와 장소

 

1. 보험금 지급사유

회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 '질병 또는 재해'의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 보험수익자에게 약정한 1~5종 수술보험금을 지급합니다.

 

2. 보험금 지급에 관한 세부규정

① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주된 보험계약(이하 ‘주계약’이라 합니다)의 보험료 납입이 면제된 경우에는
이 특약의 다음 회 이후의 보험료도 납입을 면제합니다. 다만, 새롭게 갱신되는 계약에서는 갱신 전 보험사고로
인한 보험료 납입면제가 적용되지 않으며 보험료를 계속 납입해야 합니다.

② 회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 ‘1~5종 수술보험금’에
해당하는 한 종류의 수술에 대하여 ‘1~5종 수술보험금’을 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을
받은 경우라하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은
경우에는 각각의 ‘1~5종 수술보험금’을 지급합니다.

③ 제2항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 
척추(등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리, 
손가락, 발가락은 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

 

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 
규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 계약자와 회사가 제1항의 보험료 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제3자를
정하고 그제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속
전문의 중에서 정하며,보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

3. '수술'의 정의와 장소

① 이 특약에서 '수술'이라 함은 병원의 의사, 치과의사 또는 한의사 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니다.)가 피보험자의 '질병 또는 재해'로 인한 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(이하 '의료기관'이라 합니다)에서 의사의 관리하에 1~5종 수술분류표에서 정한 행위를 하는 것을 말합니다. 

 

② 제1항의 '1~5종 수술분류표'에서 정한 행위라 함은 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

다만, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

※ 용어 정리 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것 절단/절제 등 조작을 가하는 것 : 레이저에 의한 안구수술 또는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에도 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것